本网北京讯(祝阅武 李慧芳)“十四五”全民医疗保障规划》提出健全多层次医疗保障制度体系坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。
2020年中共中央国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发2020年5号)提出到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。并指出要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。探索罕见病用药保障机制。
全国政协委员、保险学院副院长、教授孙洁指出：近年来惠民保作为全国各地多层次医疗保障体系的突破口迎来了爆发式增长。这类产品是政府指导的兼顾商品属性和社会属性，有望填补基本医保和商业保险之间的“空白地带”，具有中国特色的健康商业保险模式。
值得关注的是政府部门在惠民保的发展中起到了重要的指导和支持作用。例如浙江省惠民保在医保局的指导和协调下，取得长足的进步，实现了参保率超过50%、赔付率超过90%、续保率超过90%等喜人的佳绩，在全国排在前列;上海市两家商保公司、12家公立医院，在上海医保局、上海金融监管局、上海保交所的推动下，“医保+商保”的一站式结算在沪落地，可以一次性完成“医保+商保”的全部报销和理赔，患者可以获得接近医保报销同样无感的商保结算体验;2024年度北京普惠健康保特药清单，特药药品由100种升级至114种，覆盖了近40种癌肿的全周期治疗用药和部分基本药品目录外的罕见病药品。实践证明。地方政府主管部门在推动多层次医疗保障体系建设和罕见病用药保障机制，做出了极大地努力、发挥了不可替代的重要作用。
孙洁委员在调研中发现如下问题：
1.惠民保与基本医保的错位和互补关系需进一步明确
对创新药(含罕见病用药)进行分析，惠民保对创新药的覆盖程度有限。全国138个惠民保产品“特药清单”来看，平均单个惠民保仅能覆盖19种疾病、20个品种的药品;国家罕见病目录所列的121种罕见病，仅有19种被惠民保覆盖(数据来自2024年1月保险观察)。
高值创新药、医疗器械的支付问题是现阶段的惠民保的痛点。创新药和罕见病药品若无法进入医保目录，则会自动进入患者自费的选项，即“单一”支付体系，所以明确惠民保的定位，提升医疗保障整体的筹资和支付能力至关重要。
根据2024年全国医疗保障工作会议提出的，在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。所以需要在实践中进一步明确商业健康保险与基本医保的互补作用，建立丙类药品目录工作制度和机制。
2.地方政府的支持力度不一，是影响惠民保发展的重要因素。有研究将惠民保运营过程中政府支持力度和形式分为四种类型：一是政府主导型，浙江省十几个惠民保都各有特点，例如丽水浙丽保，政府出台方案、成立领导小组、提供多渠道购买和代购代缴、纳入政绩考核，开展基层动员，实现了参保率超过90%，赔付率达到95.4%;二是政府推动型，广州惠穗宝，政府微信公众号可购买、提供自动续保、鼓励团体投保、落实一站式赔付等，实现参保率超过28%，续保率超过80%，年赔付率月78%;三是政府指导型，天津惠民保，主要只是在保障责任设计环节起作用，2023年参保率13%，综合赔付率70.41%;四是政府缺位型，湖南爱民宝，政府不参与，由商保公司运作，参保率2.61%，赔付率未公布。(数据来源“惠民保支持罕见病保障的现实挑战与优化方向——基于协同治理的视角”)
值得关注的是，陕西省医疗保障局2021年设立了商业保险服务办公室，专人负责健康商业保险的相关工作，曾经较大的提升了陕西省惠民保的参保率等工作业绩。
对此，孙洁委员建议：
1.强化惠民保在多层次医疗保障中的位置与作用
惠民保是中国特色的商业健康保险，具有互助性和商品性双重属性，需进一步探索其合理性、科学性和长期运转的理论根据。
惠民保是基本医保制度的补充，与基本医保是衔接和互补的关系，避免过多的重叠和交叉。
建立丙种药品目录制定工作制度和工作机制，提升国家基本目录外创新药、罕见病药品的赔付力度，在资金运行平稳、尚有结余的产品中，继续推进罕见病药品逐步进入惠民保病种药品目录。
开展惠民保病种药品目录先行先试区，因为各地惠民保的运行情况参差不齐，建议选择有代表性的区域，探索病种药品目录工作机制。
2.明确政府指导惠民保的职责，完善相关部门组织架构。
惠民保作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，具有政府与市场协理的特殊性，政府主管部门的职责十分有必要。
一是完善机构设置，各级医疗保障部门内设商业健康保险发展机构，负责指导、协调商业健康保险的发展;
二是在医疗保障部门增加商业健康保险的职能;
三是增加医疗保障部门负责商业健康保险发展、协调的人员编制。
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