本网北京讯（祝阅武 李慧芳）2024年1月2日，国家医保局在线集中答复了全国人大代表关于医保的相关内容。国家医保局表示，多层次医疗保障体系减轻百姓看病就医负担。商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。
2023年7月，上海七部门联合联合印发关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出九大类、28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。
孙洁委员指出：在国家倡导建立多层次保障体系的大背景下，药险融合发展需多方共同努力，充分发挥多元支付的积极作用，实现全产业链的价值共创。
一、基本情况如下：
1、医保基金面临支付压力
在医疗费用快速增长的背景下，医保基金也面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅。虽然短期内医保基金还不需要担心“不够用”的情况，但基金“穿底”风险日益凸显。而且，当前我国基本医疗保险仍处于“广覆盖、保基本”的阶段，需要新型保险兼具覆盖面和保障力度填补空白，减轻医保基金与个人卫生支出压力。
2、新药好药上市步伐持续加快
近年来，随着药品审评和医保准入效率的显著提高，创新药品上市通道畅通，创新药纳入医保时间不断缩短。在医保谈判等系列举措下，我国药品降价效果显著。但对于创新药来说，过低的价格会导致企业难以快速收回前期研发成本。如何在提升药物可及性和持续鼓励创新之间寻找平衡点，是促进医药产业健康发展的关键。
3、商业健康险仍有较大增长空间
2020年，原中国银保监会等13部门发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出，要扩大商业健康保险供给，力争到2025年，商业健康保险市场规模将超过2万亿元。我国目前的商业健康险市场规模只有8800亿元，其中，医疗保险只有2000亿元左右。这说明，在多层次医疗保障体系建设的大背景下，我国商业健康险仍有很大的增长空间。
二、问题分析
1、商业健康险缺乏数据获取，无法精算定价与提供精准保障
由于缺乏相应医疗、医保的数据作支撑，制约了保险公司开发老百姓，尤其是特殊病种、特殊人群所需健康产品的开发能力，既做不到为更多普通人群提供精准健康保障，也无法实现精算定价，导致商业健康险产品的服务与创新陷入恶性循环。
2、商业健康险定位不清晰、产品同质化严重
目前商业健康险在多层次医疗保障体系中的定位仍在探索，医疗险仍然是“被动支付工具”，支付规模小，没有更好地发挥出资源配置、支持创新医药发展的作用。此外，商业健康险公司多数还是以寿险思维经营医疗险，聚焦以高免赔额降低医疗使用率，关注和渠道的费用博弈，忽略了自身在风险定价上的核心价值。
3、商业健康险创新药保障供给有待提升
部分规模较大的商业健康险，比如企业补充医疗险，往往没有包含特药责任，对创新药的纳入不足。此外，带病体人群的医疗和用药需求巨大，但是目前针对带病体的保险仍然处在探索阶段，从参保数量和覆盖疾病的多样性上还比较有限，难以充分满足带病体人群的药品保障需求。
基于以上情况，从支付端形成“多方共担、多元支付”的机制，有望为民众用上“新药、好药、特药”提供有力保障，同时促进保险行业有效进行产品与服务的创新，促进医疗行业进入“高研发投入-高市场回报-高研发投入”的良性创新循环。
基于此，孙洁委员提出如下建议：
1、打通医院、医保、商业健康险的数据共享，打造更精准、实用的商业健康险产品
积极利用人工智能、大数据等前沿科技，实现公立医院的病人和疾病数据、以及医保部门各种疾病的费用报销数据与商业健康险公司共享，推动保险公司积极拓展市场，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价。
在顶层设计上，从政府层面为百姓建立健康账户，采用类似基本医保投保的模式，嵌入或打包商业健康保险投保，以推动更多老百姓参保，实现大数法则，进一步优化商业健康保险的服务。
2、明确商业健康险在多元支付体系中的位置，建立更加完善的药品准入机制
形成基本保险、大病保险、商业健康保险、医疗救助的四层保障体系，让商业健康保险以社商合作的形式，作为政府主导保障和商业保障的衔接和过渡，明确商业健康险在多层次保障体系中第三层社商保障的地位。
同时支持商业健康险多层次保障升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群开发高值、高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。建议承保机构应组织临床、药物经济学及医保领域等专家，综合考虑临床用药需求、药品疗效、纳入价格、地区疾病发病特征等多方因素，对特药品种进行多维评估，做好与基本医保目录的有效衔接，遴选出科学、合理的特药目录。
3、分层分类分级构建多层次的商业健康险产品体系，提升对创新药的多元覆盖程度
在政府主导下依托政策扶持，建立行业级别的商保支付管理规范，既发挥补充保障作用，同时也降低不必要的支出，将特药、罕见病药等创新药纳入商业健康保险的保险责任，作为其上市的必要条件，以更好地引导商业健康险对于创新药的支付力度。同时加强创新药的商保赔付政策、流程等在医院和医生的宣传力度，提高商保创新药的进院和使用效率。
建议各个地区对本地包括罕见病、癌症在内的高发病种进行梳理，科学进行排序、分组，并有针对性地开发符合当地老百姓需求的商业健康保险产品，纳入医保目录外但是老百姓必须、必备的创新药品。
4、探索带病投保的创新支付模式，扩大针对弱势群体的保险产品供给
积极创新带病投保的新模式，探索医药企业与保险公司的支付模式创新推动针对带病人群的专病保险、疗效保障、不良反应保障以及针对高价值医疗的创新支付解决方案，推动发展探索建立医药与保险的信息共享和风险共担的机制，解决“保不懂医，医不懂保”的合作困境，解决医疗金融缺位的盲区。
在监管规范中，进一步明确带病体保险的意义和设计指导原则。同时，探索针对带病体等弱势人群的保险及创新产品予以税收、个账支付等支持政策，共同解决患者的支付困难。
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