本网“两会”特稿（祝阅武 李慧芳）近年来，“惠民保”作为城市定制型商业补充医疗保险，凭借其低保费、广覆盖的特性，在减轻群众高额医疗费用负担、防范因病致贫返贫方面发挥了日益重要的补充作用。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院孙洁在调研中发现，当前惠民保仍普遍面临药品目录覆盖范围有限、保障资金池规模不足、项目可持续发展能力弱等深层次问题，其保障效能与人民群众日益增长的多
元化健康需求之间仍存在差距。鉴于此，亟需系统梳理和剖析制约发展的关键堵点，通过政策引导与机制创新，推动和支持惠民保实现从“广覆盖”向“高质量”的转型升级，从而更充分地发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的独特价值和支柱性作用。
孙洁委员指出，目前多数惠民保产品的药品目录存在较大局限性，通常仅包含数十种药品，与市场上数百种已获批的创新药相比覆盖面狭窄。这导致许多临床急需的创新药仍在保障之外，难以满足参保群众对多样化、个性化治疗方案的需求。随着患者对更有效、副作用更小、生活质量更高的创新疗法期望不断提升，惠民保药品目录的短板问题日益凸显，亟需通过机制创新扩大保障范围。
首先，资金池规模与保费限制，制约高值创新药纳入。
惠民保的普惠性体现在低保费、广覆盖，但这一模式也从根本上限制了其风险承担能力。高值创新药的纳入将对资金池构成巨大冲击：以年治疗费用100万元的药品为例，即使仅100名患者使用，年度赔付即达1亿元，而许多地市级惠民保项目年度总保费收入仅数亿元。这种“保费低、保额高”的内在矛盾，使得惠民保在纳入高值创新药时十分谨慎，往往只能选择性纳入少数药品，或设置较高免赔额和自付比例。此外，由于缺乏历史理赔数据，保险公司难以精准预测创新药的实际使用率和赔付成本，进一步增加了纳入高值药品的风险和不确定性。
基于此，孙洁委员建议：
（一）推动惠民保升级，实现与其他商保的互补分层
一是推动惠民保优化升级，提高对创新药的覆盖能力。建议各地扩大惠民保对创新药的保障范围，增加基本医保外药品数量。同时鼓励商业保险公司开发与惠民保相衔接的创新药保险产品，监管部门可出台指导意见，引导保险公司围绕惠民保保障缺口设计差异化产品，如开发针对目录外药品的“特药险”或更高保障的“升级版”惠民保。在扩大范围过程中，应坚持“突出重点、循序渐进”原则，优先将肿瘤和罕见病治疗药物纳入保障。
二是明确惠民保与其他医疗险的角色定位。惠民保的核心定位应是“广覆盖、保基本”的延伸，主要承接基本医保目录外具有较高临床价值的创新药，保障重点在“药”本身。百万医疗险等商业健康保险则应在惠民保基础上提供更高层次、个性化保障，保障重点是诊疗过程中的“费用”。通过“惠民保+百万医疗”双通道衔接，利用免赔额差异将二者有效结合，形成“基本医保+惠民保+商业医疗险”的三级保障阶梯，满足差异化需求，避免同质化竞争。
(二)借鉴创新药目录经验，实施联合价格协商与共同支付
一是建立联合价格协商机制。建议由惠民保承保机构牵头，联合多家商业保险公司共同与药企进行价格协商，不仅就商保结算价进行协商，还可就支付条件、保障范围等综合谈判。可探索量价挂钩协议，根据实际使用药品数量分档设置结算价格;也可探索与疗效挂钩的支付协议，根据真实世界疗效动态调整结算价或目录准入。这种数据驱动的动态调整机制，既能确保保险资金使用效率，也能激励药企持续提供临床证据，形成良性循环。
二是引入再保险机制分散支付风险。惠民保和商业保险公司可将承保的创新药风险通过再保险方式部分转移给专业再保险公司。再保险公司凭借更强的资本实力和专业风险管理能力，能够吸收分散“长尾风险”，降低原保险公司经营风险，增强其开发和推广创新药保险产品的信心。再保险公司的全球数据和精算模型还可为产品定价和风险控制提供专业支持。建议政府出台相关政策，鼓励再保险公司参与创新药支付体系建设，构建“基本医保—商业保险—再保险”的多层次风险分担体系。
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